Sulitnya pengurusan klaim asuransi sering kali menjadi momok tersendiri bagi para pemegang polis asuransi. Tidak sedikit pula yang menjadikan hal tersebut sebagai salah satu keengganan membeli polis asuransi baik itu asuransi kesehatan, mobil, maupun asuransi perjalanan. Namun sulitnya pengurusan klaim tersebut bukan tanpa alasan. Semuanya ada di dalam kesepakatan antara pihak asuransi dengan pembeli polis asuransi, dan terikat hukum. Artinya, klaim tidak akan sembarangan ditolak.

Berikut alasan ditolaknya klaim Asuransi:

1. Polis Sedang Tidak Aktif (Lapse)

   

   Polis asuransi bisa berada dalam keadaan tidak aktif karena beberapa keadaan. Keadaan tidak aktif ini disebut juga dengan lapse. Pihak asuransi tidak bersedia membayar klaim asuransi bila polis sedang lapse. Berikut dua contoh keadaan polis sedang lapse dan membuat klaim asuransi ditolak.

   • Pembayaran premi asuransi jatuh tempo karena telah melewati masa tenggang. Setiap asuransi mungkin saja memiliki waktu tenggang berbeda-beda. Biasanya maksimal sekitar 45 hari. Bila kejadian terjadi setelah masa itu, asuransi tidak akan bertanggung jawab atas kerugian apapun yang diderita pemegang polis, sekalipun termasuk dalam klausul polis. Bayarlah premi asuransi tepat waktu atau setidaknya tidak sampai akhir masa tenggang.
   • Bila polis asuransi berbentuk unitlink, polis bisa dianggap lapse bila nilai tunai asuransi tidak cukup menutupi biaya asuransi. Setidaknya ada dua penyebab tidak cukupnya nilai tunai ini, yaitu kinerja investasi tidak baik dan nilai tunai sering dicairkan. Untuk menghindarinya, ada baiknya melakukan top up di waktu tertentu saat kinerja investasi sedang buruk. Selain itu, pastikan tidak mencairkan nilai tunai, kecuali sewaktu-waktu sedang dalam keadaan terdesak.

2. Klaim Tidak Tercakup Dalam Klausul

   Polis asuransi berisi kesepakatan yang meliputi kriteria-kriteria apa yang masuk dan tidak masuk dalam tanggungan asuransi. Dalam asuransi mobil TLO, apa yang dimaksud dengan rusak berat bisa jadi berbeda-beda antara satu asuransi dengan asuransi lain. Bisa jadi minimal 70%, 75%, bahkan 80%. Jadi, asuransi tidak akan menanggung pembiayaan kerusakan, bila kerusakan tidak mencapai persentase yang disepakati.

   Kita ambil contoh lain. Misalnya, dalam polis tertera bahwa stroke merupakan serangan serebral-vaskular, bersifat neurologis permanen, dalam waktu lebih dari 24 jam. Sekalipun dokter mendiagnosis pemegang polis terkena stroke namun masih kurang dari 24 jam, klaim asuransi tidak dapat diajukan karena pasti akan ditolak. 

3. Pengajuan Klaim Melebihi Waktu Yang Ditentukan

   Klaim asuransi dapat tertunda atau bahkan tertolak bila pengurusan klaim melebihi waktu yang telah ditentukan di dalam polis. Asuransi selalu memberikan batas waktu tertentu untuk pengurusan klaim. Lewat dari itu, klaim bisa ditolak. Klaim asuransi mobil harus segera diurus karena batas waktunya pendek, hanya 3 x 24 jam. Sementara untuk asuransi seperti asuransi jiwa, batas waktunya antara 30-60 hari.

4. Dokumen Klaim Tidak Lengkap

   Pastikan mengetahui semua dokumen yang harus disediakan saat hendak mengajukan klaim. Satu saja dokumen yang kurang, asuransi akan menolak klaim. Misalnya untuk asuransi jiwa, diperlukan surat keterangan dari dokter. Kamu juga diharuskan mengisi formulir klaim.

   Ikuti prosedur dengan benar. Bila klaim yang diajukan adalah klaim asuransi mobil, pastikan mengambil foto kerusakan mobil. Foto ini akan menjadi salah satu bukti saat hendak mengajukan klaim ke asuransi.

   Selanjutnya siapkan dokumen secara lengkap, mulai dari fotokopi polis asuransi, fotokopi SIM dan STNK, dan tentu saja formulir pengajuan klaim. Surat keterangan dari polisi mungkin juga dibutuhkan bila terjadi kerusakan berat.

   Sangat mengisi formulir, isilah sejujur-jujurnya dan sejelas-jelasnya karena pihak asuransi nantinya akan melakukan pengecekan. Mereka tidak akan membayar klaim jika isi formulir klaim terbukti mengandung kebohongan.

   Prosedur lain yang tidak kalah penting adalah melakukan perbaikan di bengkel rekanan. Hal serupa juga termasuk berobat di rumah sakit yang dirujuk oleh asuransi. Tidak boleh memperbaiki atau berobat di tempat di luar rujukan asuransi.

5. Berada Pada Masa Tunggu (Waiting Period)

   Pada jenis-jenis asuransi tertentu, biasanya ada kebijakan yang dinamakan masa tunggu. Pembeli polis asuransi tidak akan dapat mengajukan klaim bila sedang dalam masa tunggu. Untuk sakit kritis, biasanya akan ada masa tunggu sekitar 30 sampai 365 hari.

   Katakanlah masa tunggu sekitar 30 hari. Polis asuransi dibeli tanggal 1 februari 2015. Kemudian ia mengalami sakit kritis pada tanggal 1 Maret 2015. Bila ia mengajukan klaim, asuransi akan menolaknya, karena belum melewati masa tunggu.

6. Penyakit Telah Ada Sebelum Polis Dibeli

   Pemilik polis juga akan ditolak klaimnya bila menyembunyikan penyakit saat membeli klaim. Sekalipun masa tunggu telah dilewati, jika terbukti penyakit yang timbul sebenarnya sudah dialami sejak sebelum pembelian polis, asuransi akan menolak klaimnya. Jadi, pastikan kamu masih dalam keadaan sehat ketika membeli asuransi.

7. Klaim Ajuan Termasuk Pengecualian

   Selain mengatur hal-hal yang termasuk tanggungan asuransi, polis juga mengatur hal-hal pengecualian. Hal-hal pengecualian ini adalah hal-hal yang tidak termasuk dalam tanggungan asuransi. Dalam asuransi jiwa, hal pengecualian ini di antaranya mati karena bunuh diri, hukuman pengadilan, maupun kejahatan.

   Dalam asuransi mobil, hal-hal pengecualian yang membuat klaim tertolak antara lain kendaraan yang tidak difungsikan sesuai peruntukannya atau dimodifikasi tanpa memberi tahu pihak asuransi. Contoh kendaraan yang tidak difungsikan sesuai peruntukannya adalah menggunakan sepeda motor untuk mengangkut barang yang melebihi kapasitas.

   Sedangkan untuk kasus modifikasi kendaraan bermotor, pastikan selalu memberi tahu asuransi dan pastikan modifikasi memang diperbolehkan. Jangan sampai melakukan modifikasi tidak standar yang justru menjadi penyebab terjadinya kecelakaan. Kalau ini kejadiannya, asuransi tidak akan mau menanggung biaya perbaikan. 

8. Pemegang Polis Melanggar Hukum

   Alasan lain yang membuat klaim asuransi ditolak adalah bila pemegang polis melakukan tindakan melanggar hukum. Misalnya, bila ia memiliki asuransi mobil all risk kemudian mobilnya kecelakaan karena ugal-ugalan atau melanggar lalu lintas, ia tidak dapat mengajukan klaim. Hal yang sama juga berlaku bila pemegang polis tidak memiliki SIM saat berkendara, parkir di sembarang tempat, dan mabuk.

   Pemegang polis asuransi kesehatan juga tidak akan dapat mengajukan klaim jika misalnya ia mengalami luka berat akibat dihajar massa ketika melakukan tindak kejahatan. Polis asuransi selalu patuh dengan hukum yang berlaku, sehingga tidak mungkin mengakomodasi hal-hal yang terjadi karena tindak pelanggaran hukum. 

9. Melakukan Kejahatan Asuransi

   Yang dimaksud kejahatan asuransi adalah tindakan kebohongan atau sabotase yang dilakukan secara sengaja oleh pemilik polis atau ahli warisnya agar klaim asuransi dibayarkan. Seorang pemilik polis asuransi bisa saja melukai dirinya, membakar rumah sendiri, atau dengan sengaja menyebabkan kecelakaan untuk mendapatkan ganti rugi dari asuransi.

   Pihak asuransi secara otomatis akan menolak klaim bila setelah penyelidikan diketahui bahwa tindakan tersebut disengaja. Hal yang sama juga berlaku bila ahli waris melakukan kejahatan terhadap pemilik polis agar mendapatkan klaim dari asuransi.

10. Wilayah Kejadian Tidak Termasuk Layanan Asuransi

    Polis asuransi juga mungkin saja memasukkan klausul mengenai wilayah ke dalam kesepakatan. Klaim hanya dilayani bila kejadian terjadi di wilayah tertentu saja. Bila seseorang mengasuransikan jiwanya di Indonesia dan polis menyatakan klaim hanya bisa diajukan bila ia meninggal di Indonesia, berarti klaim akan ditolak bila ia berobat ke luar negeri dan meninggal di sana.

11. Limit Sudah Melebihi

    Semua orang setuju kalau nasabah adalah raja. Meski begitu, setiap nasabah tidak bisa sembarangan mengambil keputusan sendiri, sebab nasabah juga harus mengikuti ketentuan atau peraturan yang telah diberlakukan pada lembangan keuangan termasuk pada asuransi.

    Setiap perusahaan asuransi menentukan nilai klaim maksimal yang bisa dicaikan. Jika nasabah sering mengajukan klaim maka limit akan habis. Untuk klaim berikutnya, perusahaan asuransi akan menolak.

12. Perusahaan Tidak Menjamin Asuransi Lagi

    Setiap perusahaan bekerja sama dengan asuransi untuk dijadikan sebagai benefit karyawan tetap. Asuransi ini berlaku selama karyawan bekerja di perusahaan tersebut. Ketika karyawan sudah mengundurkan diri dari perusahaan, maka karyawan tidak bisa lagi klaim asuransi yang sebelumnya diberikan perusahaan.

13. Klaim Diluar Daftar Rekanan yang Ditentukan

    Jika mengajukan klaim cashless pada asuransi, maka kamu tidak bisa mengklaim asuransi tersebut diluar daftar rekanan yang telah ditentukan. Kamu hanya bisa klaim asuransi di rekanan yang telah bekerjasama dengan asuransi yang dipilih.

Cermati Dengan Baik 

Banyak alasan ditolaknya klaim asuransi dan salah satu cara terbaik untuk mengetahuinya adalah dengan mencermati, mempelajari, dan memahami isi polis. Banyak pemegang polis yang mengabaikan hal ini sehingga akhirnya merugi karena kesalahannya sendiri.

Setiap pemilik polis harus mencermati betul apa-apa saja keadaan yang membuat klaimnya disetujui atau tidak. Setiap definisi maupun penjelasan di dalam klausul harus dipahami dengan benar. Butuh waktu memang untuk memahaminya, sebab bahasa yang digunakan adalah bahasa hukum yang sulit dipahami orang kebanyakan. Namun demikian, mempelajari ini akan sangat berarti saat nantinya ia perlu mengajukan klaim.

Pastikan menghindari hal-hal yang membuat klaim ditolak. Bila merasa tidak puas dengan alasan penolakan pihak asuransi, ada badan yang khusus mengurusi kasus-kasus sengketa semacam ini. Pemilik polis bisa menaikkan kasus ke Badan Mediasi Arbitrase Asuransi Indonesia (BMAI) dan Badan Penyelesaian Sengketa Konsumen (BPSK).

Ikuti Whatsapp Channel Republika